Kort beskrivelse av modellen
SAM-AKS er en ambulant tjeneste fra Alderspsykiatrisk avdeling ved Sykehuset Innlandet, som praktiseres som et samarbeid med kommunale helse- og omsorgstjenester i Innlandet.
Samarbeidet har som mål å forbedre utredning, behandling og oppfølging av personer med demens og andre alderspsykiatriske tilstander.
Helsepersonell i SAM-AKS består av sykepleiere, vernepleiere og legespesialist, som har fast oppfølging av «sine» kommuner. I SAM-AKS brukes systematisk kartleggingsverktøy for planlegging og evaluering av tiltak i tråd med anerkjente behandlingsanbefalinger og nasjonale føringer.
SAM-AKS tilbyr blant annet:
- Regelmessig kontakt og dialog mellom samarbeidspartnerne via ulike kanaler
- Opplæring og veiledning av personalet i temaer som berører alderspsykiatri og miljøbehandling
- Utredning og bistand til behandling av henviste pasienter med alderspsykiatriske tilstander
- Koordinering av ABC-opplæring med fagseminarer
- Kursholderkurs i utrednings- og refleksjonsmodellen TID for kommunene
- Faglige diskusjoner og rådgivning ved utfordrende atferd og psykiske symptomer
- Innsamling av data fra sykehjem til bruk i forskning
SAM-AKS har inngått samarbeidsavtale med 31 kommuner i Innlandet. Avtalene fornyes hvert tredje år. Høsten 2023 er til sammen er 51 sykehjem og bofellesskap inkludert. Tjenesten er også involvert i flere nasjonale forskningsprosjekter.
SAM-AKS bidrar til å styrke kompetansen, kvaliteten og samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten i Innlandet.
Mandat
Prosjektet startet i 2010 etter en omorganisering av Alderspsykiatrisk avdeling i Sykehuset Innlandet. Denne omorganiseringen innebar en reduksjon i antall sengeplasser. Som følge av denne reduksjonen det ble vedtatt en overgangsordning der Sykehuset Innlandet finansierte fire alderspsykiatriske sykepleiere som skulle jobbe ambulant. Sykepleierne fikk opplæring ved Alderspsykiatrisk forskningssenter (AFS), og målet var å jobbe med veiledning og opplæring i kommunale sykehjem, både pasientrelatert og på generell basis. Dette ble starten på SAMAKS. Prosjektet ble organisert og koordinert fra Alderspsykiatrisk forskningssenter (AFS). I perioden fra 2010 og frem til 2014 ble prosjektet videreutviklet gjennom tre ulike faser der organisering, innhold og nye kommuner ble inkludert.
Viktige valg
- Personsentrert omsorgsfilosofi ligger til grunn der pasientens historie, verdier og preferanser er i sentrum
- En bred biopsykososial tilnærming til alderspsykiatriske problemstillinger, dvs. at utredninger er bredt anlagte, og legger vekt på både medisinske, men også sosiale og psykologiske forhold
- Likeverdighet mellom kommuner og sykehus – gjennom gjensidig kunnskapsutveksling
- Helsepersonell fra SAMAKS er regelmessig til stede 1-2 ganger pr. måned i sykehjemmene (lavterskel samhandling)
- Tydelig prosess og styring gjennom egen overordna styringsgruppe for SAMAKS og lokale arbeidsgrupper ved hvert sykehjem der begge helsetjenestenivåer er representert
Erfaringer fra arbeidet
Erfaringene fra arbeidet i SAM-AKS kan i hovedsak deles inn i fire områder:
- Det er blitt en betydelig lavere terskel for å ta kontakt med hverandre i tidlig fase av utfordringer i pasientsaker, også før formell henvisning er nødvendig. Dette ser ut til å kunne forebygge forverring hos pasientene, og også redusere behovet for innleggelser ved vår alderspsykiatriske avdeling.
- Mer forpliktende samarbeid om henviste enkeltpasienter gjennom hele pasientforløpet med klarere ansvarsfordeling av oppgaver og gjensidig kontakt underveis.
- Det er mulig å oppnå symptomlindring og bedring av livskvalitet hos pasientene selv ved alvorlige og komplekse tilstander med høy grad av samsykelighet og skrøpelighet.
- Økt kunnskapsutveksling på tvers av helsetjenestenivåene der spesialisthelsetjenesten bidrar med formell fagkunnskap og kommunehelsetjenesten med personsentrert kunnskap om pasientene og kunnskap om mulighetene for lokalt tilpassa tiltak og løsninger.
Felles samhandlingsverktøy
Det har vært et mål at modellen skulle bidra til et felles språk og samhandlingsverktøy om alderspsykiatriske problemstillinger i pasientarbeidet. Derfor inneholder opplæringsprogrammene i SAM-AKS både når det gjelder utredning og veiledning, samme begreper og utredningsverktøy som brukes i begge helsetjenestenivåene. Personalet i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten utvikler i tillegg gjennom bruk av utrednings- og refleksjonsmodellen TID en felles metode og et felles språk for refleksjon som letter samhandlingen. I denne metoden arbeider partene seg fram til løsninger der begge parter er ansvarlige som deltakere i refleksjonsprosessen.
Avtaler
Det er signert samarbeidsavtaler med de inkluderte kommunene og Alderspsykiatrisk avdeling om deltagelse i SAMAKS. I Samarbeidsavtalen formaliseres forpliktelser fra begge parter. Avtalen underskrives av Kommunedirektør / Rådmann eller Virksomhetsleder ved sykehjem i den enkelte kommune og Divisjonsdirektør i SI.
Finansiering
I starten var prosjektet finansiert økonomisk av Avdeling for alderspsykiatri i Sykehuset Innlandet, KS i Hedmark og Oppland, Helse Sør-Øst via Helsedialogmidler og samhandlingsmidler fra Helsedirektoratet. I tillegg bidro Sykehuset Innlandet med driftsmidler etter at antall døgnplasser i Avdeling for alderspsykiatri ble redusert. I videreutviklingen av prosjektet ble finansieringen endret og dekket gjennom midler fra Samhandlingsreformen og midler fra helseforetaket knyttet til ambulant virksomhet. SAMAKS II som videreutviklingen het leverte data til en del av et større helseøkonomiprosjekt (REDIC) som var finansiert av Helsedirektoratet. I 2014 gikk SAMAKS over til ordinær drift innenfor budsjettet til Avdeling for alderspsykiatri. AFS-SI – Forskningssenter for aldersrelatert funksjonssvikt og sykdom (AFS)
Kontakt
- Bjørn Lichtwarck, overlege SAMAKS, e-post: bjorn.lichtwarck@sykehuset-innlandet.no
- Sissel Midtlund Møller, enhetsleder Ressursenheten for demens og SAMAKS, e-post sissel.midtlund.moller@sykeshuset-innlandet.no
- Linda Kristin Hemma, avdelingssjef Avdeling for alderspsykiatri, e-post linda.kristin.hemma@sykehuset-innlandet.no